Reakcje trój-nukleozydowe a efawirenz

Gulick i in. (Wydanie z 29 kwietnia) pokazują, że w przypadku początkowego leczenia zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności typu (HIV-1) potrójnukleotydowa kombinacja abakawiru, zydowudyny i lamiwudyny jest gorsza od schematu opartego na efawirenzu. Wśród pacjentów w grupie z potrójnym nukleozydem, którzy mieli miano wirusa mniejsze niż 50 kopii na mililitr, obserwowano również tendencję do krótszego czasu do odbicia wirusologicznego. Wygoda schematu złożonego z trzech nukleozydów może być ważnym składnikiem jego skuteczności, 2 zwłaszcza w długim okresie, gdy przyleganie ma skłonność do spadku; konstrukcja podwójnie ślepej próby tego badania mogła nie uchwycić tego efektu. Pacjenci, u których niewykrywalna wiremia jest osiągana podczas leczenia tymi trzema nukleozydami i pacjenci włączeni do nich po wywołaniu stabilnej supresji wirusologicznej przy bardziej złożonych terapiach mogą mieć różne odpowiedzi. Duże, randomizowane badanie i metaanaliza pokazały, że uproszczenie leczenia abakawirem było w gronie wirusologów gorsze od upraszczania efawirenzu, ale różnica była spowodowana przez tych, którzy wcześniej byli narażeni na suboptymalną monoterapię lub podwójną terapię.3,4 Pytanie, czy pacjenci z uporczywie tłumioną wiremią, którzy otrzymują ten schemat potrójnego nukleozydu, powinni zostać przełączeni na bardziej skuteczne reżimy, które pozostają otwarte.
Andrea De Luca, MD
Simona Di Giambenedetto, MD
Catholic University, 00168 Rzym, Włochy
andrea. [email protected] unicatt.it
4 Referencje1. Gulick RM, Ribaudo HJ, Shikuma CM, i in. Schematy trójnukleozydowe w porównaniu ze schematami zawierającymi efawirenz do wstępnego leczenia infekcji HIV-1. N Engl J Med 2004; 350: 1850-1861
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Trotta MP, Ammassari A, Melzi S, i in. Czynniki związane z leczeniem i wysoce aktywne przestrzeganie terapii antyretrowirusowej. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31: Suppl 3: S128-S131
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Martinez E, Arnaiz JA, Podzamczer D, i in. Zastąpienie newirapiny, efawirenzu lub abakawiru inhibitorami proteazy u pacjentów z ludzkim wirusem niedoboru odporności. N Engl J Med 2003; 349: 1036-1046
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bucher HC, Kofler A, Nuesch R, Young J, Battegay M, Opravil M. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych badań z zastosowaniem uproszczonej lub kontynuowanej terapii przeciwretrowirusowej opartej na inhibitorach proteazy u pacjentów zakażonych HIV-1. AIDS 2003; 17: 2451-2459
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wczesne odstawienie AIDS Clinical Trials Group (ACTG) A5095 uwypukliło, że terapie z potrójnym nukleozydem są słabsze niż kombinacje oparte na efawirenzu. Jednak w tym badaniu wszyscy pacjenci przyjmowali siedem tabletek dziennie, dzięki stosowaniu placebo. Wysokie obciążenie pigułkami negatywnie wpływa na przestrzeganie przepisów dotyczących narkotyków, a zatem na sukces leczenia. W warunkach klinicznych korzyści wynikające z siły działania leków lub wygody mogą się znacznie różnić.
Retrospektywnie przeanalizowaliśmy dane dla wszystkich pacjentów, u których w naszej instytucji rozpoczęto leczenie zydowudyną-lamiwudyną-abakawirem (Trizivir) Zidentyfikowaliśmy 189 pacjentów (48 procent było dożylnymi użytkownikami narkotyków, a 50 procent miało zapalenie wątroby typu C). Po 12 miesiącach, 69 procent miało poziom RNA HIV-1 poniżej 50 kopii na mililitr. Leczenie przerwano u 14% pacjentów z powodu działań niepożądanych, a 13% z powodu niepowodzenia wirusologicznego. Nie odnotowano przypadków hepatotoksyczności.
Ograniczona moc tego leczenia musi być zrównoważona i zapewniać wygodę. Może to być ważna opcja u pacjentów z wysokim ryzykiem hepatotoksyczności, słabej podatności na leczenie lub obu (osoby przyjmujące narkotyki dożylnie z wirusowym zapaleniem wątroby typu C); oraz w tych, którzy potrzebują reżimów wolnych od interakcji (pacjenci otrzymujący metadon).
Ivana Maida, MD
Marina Nu.ez, MD, Ph.D.
Vincent Soriano, MD, Ph.D.
Hospital Carlos III, 28029 Madryt, Hiszpania
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: De Luca i Di Giambenedetto oraz Maida i in. pytanie, czy podwójnie zaślepiona konstrukcja ACTG A5095, która zwiększyła ciężar pigułki w badaniu z powodu podawania placebo, mogła prowadzić do niedoszacowania skuteczności kombinacji zydowudyny, lamiwudyny i abakawiru o ustalonej dawce. Chociaż obawialiśmy się, że placebo mogło zmniejszyć wygodę stosowania schematów badań, ponad 80 procent pacjentów, u których dostępne były dane, zgłosiło 100% przestrzegania zaleceń w obu 12 i 24 tygodniu badania. Ponadto, analiza post hoc obejmowała 577 podmiotów zgłaszających 100-procentowe przyleganie wykazywało znacznie wyższy wskaźnik niepowodzenia wirusologicznego w 12 tygodniu badania u pacjentów otrzymujących zydowudynę-lamiwudynę – abakawir w porównaniu z osobnikami otrzymującymi schemat leczenia efawirenzem. Chociaż zgłaszane przez samego siebie dane dotyczące przylegania mogą być niedoskonałe, wnioskujemy, że dodatkowe obciążenie pigułkami placebo miało niewielki wpływ na przyleganie w badaniu ACTG A5095 i nie wyjaśniało gorszej skuteczności kombinacji potrójnukleozydowej.
Maida i in. sugerują, że terapie trójnukleozydowe mogą być użyteczne dla pacjentów z wysokim ryzykiem hepatotoksyczności i dla pacjentów przyjmujących leki, które mogą mieć interakcje z nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy lub inhibitorami proteazy. Nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania hepatotoksyczności lub przerwania leczenia między pacjentami otrzymującymi zydowudynę-lamiwudynę – abakawir i pacjentami otrzymującymi schemat leczenia efawirenzem. Zgadzamy się, że schematy składające się z wszystkich nukleozydów mogą dawać korzyści, gdy minimalizowanie interakcji między lekami ma kluczowe znaczenie. W tym kontekście można zbadać skuteczność schematów czterokrotnie nukleozydowych.
De Luca i Di Giambenedetto zastanawiają się, czy pacjenci z tłumioną wiremią, którzy otrzymują schematy potrójnego nukleozydu, powinni przejść na silniejsze reżimy. Jak donieśliśmy, osoby otrzymujące zydowudynę-lamiwudynę z abakawirem wykazywały wyższy wskaźnik niepowodzenia wirusologicznej niż pacjenci otrzymujący schemat leczenia efawirenzem, nawet w podgrupie pacjentów, u których początkowo osiągnięto supresję wirusologiczną. Chociaż optymalna opieka nad takimi pacjentami nie jest pewna, dane ACTG A5095 powinny być zrównoważone innymi czynnikami, które mogą wpływać na odpowiedź na leczenie (np. Preferencje pacjenta, poziom RNA HIV-1 przed leczeniem lub czas trwania supresji wirusologicznej), gdy rozważa się zmiany leczenia W ACTG A5095 kontynuujemy podążanie za osobnikami z tłumioną wiremią, którzy otrzymują schemat trójnukleozydowy i którzy zostali losowo przydzieleni do dodatkowego leczenia za pomocą te
[więcej w: ambrisentan, dienogest, buprenorfina ]
[patrz też: vicebrol cena, przedszkole zielona dolina piła, androvit cena ]